Aangifte sportongeval Ethias

Reserveer een tennisterrein Reserveer een padelterrein

Aangifte sportongeval

Familienaam slachtoffer *

Voornaam *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postnummer en gemeente *

Email *

Bankrekeningnummer *

Hierop zal Ethias de eventuele tegoeden storten

Lidnummer *

Datum ongeval *

Uur ongeval *

Gedetailleerde omschrijving van het ongeval *

Vul hier in wat er precies gebeurd is

Naam en voornaam getuige(n) en functie *

(bijvoorbeeld medespeler, trainer,...)

Ben je werkombekwaam? *

ja

neen

niet van toepassing

Aard van het letsel *

Bv. verstuiking, breuk, verrekking

Plaats van het letsel *

bv. enkel, arm, knie,...

Links of rechts *

links

rechts

niet van toepassing

Opmerkingen *

Maak de som *

1 + 2 =

First Name